[摘要]目的探讨经脐入路内镜手术（transumbilical endoscopic surgery，TUES）的临床应用。探索操作更为简单、安全的腹壁无瘢痕手术入路。方法13例分别实施TUES肝囊肿开窗引流（1例）、腹腔探查（1例）、阑尾切除（5例）和胆囊切除术（6例）。3例用上消化道内镜及其器械完成，10例用三通道套管技术及其改良的器械完成。结果13例TUES手术均获成功。无中转常规腹腔镜或开腹手术。6例胆囊切除手术时间90—150 min，5例阑尾切除手术时间15—40 min，1例用普通内镜完成的肝囊肿开窗引流术手术时间90 min，1例腹腔探查为膀胱周围腹膜挫伤，电凝止血，手术时间50 min。无出血、胆漏等并发症发生。除脐部皱褶部位外，基本无可见的腹壁瘢痕。结论经脐入路内镜手术操作简单、安全，技术上是可行的。TUES胆囊切除难度仍较大，在开展TUES手术初期应慎重选择病例。
　　[关键词]经脐入路内镜手术； 三通道套管； 内镜； 经脐手术；无瘢痕手术
　　随着微创外科技术的发展，腹壁无瘢痕手术（scarless surgery）成为人们研究新的热点。其基本人路是经自然腔道手术（natural orifice transluminalendoscopic surgery，NOTES），即通过自然腔道（胃、结直肠或阴道）的切口将软性内镜置入腹腔进行手术，从而达到腹壁无瘢痕、术后疼痛更轻、更加微创、更加美观的效果。但由于NOTES技术难度较高，存在腹腔感染和脏器穿刺孔漏的风险，并未得到广泛临床应用。我们2007年5～11月尝试开展经脐入路手术（transumbilical endoscopic surgery，TUES），在达到腹壁无瘢痕的同时，技术难度和手术风险均大为降低，可望成为有前途的腹壁无瘢痕化手术入路。
　　1 临床资料与方法
　　1.1一般资料
　　本组13例，男4例，女9例。年龄17—65岁，平均43岁。其中肝囊肿1例，血性腹水1例，慢性阑尾炎5例，胆囊结石4例，胆囊息肉样病变2例。
　　分别行TUES肝囊肿开窗引流、腹腔探查、阑尾切除、胆囊切除术。病例选择标准：胆囊切除选择胆囊息肉样病变或无严重发作史、估计手术难度不大的胆囊结石；阑尾切除选择慢性阑尾炎。
　　1.2方法
　　1例TUES肝囊肿开窗引流、1例腹腔探查和1例阑尾切除用上消化道内镜和普通内镜用器械经脐部12 mm穿刺套管完成；其他10例手术用三通道套管技术完成。
　　1.2.1 特殊器械
　　三通道穿刺套管（图1，杭州医达器械厂，专利号：200720144210.3）：直径15 mm穿刺套管，取出穿刺锥后置人具有3个操作通道（1个直径5 mm，2个3 ram）的内芯，可分别置入5 mIn腹腔镜和2个2.8 mm软性器械进行操作。
　　操作器械：用于TUES手术的操作器械为直径2.8 mm、工作长度60 cm的软性器械（上海威尔逊公司），包括抓钳、分离钳、分离剪、电凝钩和冲洗吸引管。直径2 mm、工作长度25 cm抓钳（u.s.Surgical，Norwalk，CT，USA），用于牵引胆囊底。
　　施夹装置（Olympus optical Co.，Ltd.Tokyo，Japan）：包括可旋转施夹器（HX一50R一1）和夹子（HX一600—090），用于夹闭胆囊管和胆囊动脉。
　　1.2.2手术技术
　　TUES肝囊肿开窗引流术：于脐下缘穿刺，置入12 mm穿刺套管。经套管置入上消化道内镜，探查肝囊肿的部位和大小。该病例为近膈顶部囊肿，大小约15 cm x 12 cm。因考虑囊肿开窗引流后需放置引流，故于右肋下置入5 mm套管，用普通5 mm腹腔镜抓钳协助牵引操作。穿刺证实为清亮囊液后，用内镜用电凝针打开囊肿壁，在右肋下抓钳辅助下切除囊肿壁。切除范围为8 cm x 6 cm。于囊腔内放置引流，经右肋下穿刺孑L引出。
　　TUES腹腔探查术：脐部置人12 mln穿刺套管，建立气腹。置入上消化道内镜探查，见盆腔内血性腹水。经内镜通道吸出血性渗液，进一步检查为膀胱周围腹膜挫伤，电凝止血后结束手术。
　　TUES阑尾切除术：经脐部套管置人上消化道内镜或经三通道套管置入5 mm腹腔镜探查。用抓钳牵引回盲部肠襻，寻找阑尾。如阑尾周围与腹壁有粘连，则用电凝钩予以分离。将阑尾经脐部套管牵引出腹腔外，在体外分离阑尾系膜，切除阑尾。阑尾残端双重结扎后放回腹腔。再次置入套管和腹腔镜，检查阑尾残端处理良好，腹腔无出血，取出套管，缝合脐部伤口。
　　TUES胆囊切除术：建立气腹后置入三通道操作套管。置入5 mm腹腔镜探查。另外2个操作通道中分别置人抓钳和电凝钩。于右肋下用尖刀切开皮肤至真皮层，用腹腔镜穿刺针穿刺腹壁，进入腹腔。退出穿刺针，用2 mm直径抓钳经穿刺针通道置人腹腔，并牵引胆囊。用电凝钩打开胆囊系膜前后层，充分游离胆囊管。用内镜施夹器于胆囊管分别置3枚钛夹，将胆囊管离断。如遇较粗胆囊动脉，则置夹后电凝离断。对较细胆囊血管，则直接电凝离断。将胆囊自肝床剥除，标本经脐部套管取出。
　　2 结果
　　手术均顺利完成，无中转常规腹腔镜手术或开腹手术。术中无明显出血。6例胆囊切除手术时间90～150 min，5例阑尾切除时间15～40 min，1例用普通内镜完成的肝囊肿开窗引流术手术时问90 min，1例腹腔探查手术时间50 min。术后均恢复顺利，无出血、胆漏等并发症。脐部手术切口缝合后，腹壁几乎无可见的手术瘢痕。均于术后3 13内出院。
　　3 讨论
　　2004年，美国约翰·霍普金斯大学Kalloo等发表了经口、经胃置入上消化道内镜，用内镜的电凝针切开胃壁，将胃镜经胃壁切口置入腹腔进行肝活检的动物实验报告，从而提出了经自然腔道手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的概念。继之Jagannath口。翻Park“1分别发表了用双通道内镜经胃行输卵管结扎和胆囊切除及胆囊一胃吻合的动物实验报告，证实NOTES技术盼可行性。法国矮特拉斯篷大学嚣院Marescaux领导的小组H J于2007年4月2日完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术。手术中除了在脐部捶入气腹钎维持气腹外，腹部元任何手术切口。这是人类第一次完成的真正意义上的临床NOTES手术。
　　NOTES手术后腹璧不留任何手术瘢痕，成为内镜医师关注的热点问题。但这项技术难度极大，设备和器械有待于改进，故大多处于实验研究阶段，极少耀于}瓷床。我们于2007年5胃进行了首镶经脐入路腹腔镜肝囊肿开窗萼l流术，继之又完成了经脐入路内镜腹腔探查和阑尾切除术，术后腹壁基本上无可觅的手术瘢痕，同时提高了经脐入路内镜手术，即TUES的概念N'6……在动物实验的基狴上，我织用三通道套管技术成功完成了临床TUES胆囊切除术。同NOTES相比，TUES技术操作难度大为降低。
　　获郝皱禳部位切叠愈合后，黢壁几乎无露见的手术瘢痕，基本可以达到NOTES追求的腹壁无瘢痕的美容效果。但假得指出的是，TUES毕竟是比普通腹整镜手术难度大得多的技术。尤其是在开鼹TUES躯囊切除时，更要谨慎行事，选择比较容易操作的病例，有困难时及时中转常规腹腔镜手术。
　　我们开发的三通道操作套管，可泼置入5 mill腹腔镜秘2个软镜用器械进行手术操作。用5 mm腹腔镜代替内镜，可以很好地解决内镜下正位图像难以控嗣的问题，得蓟与平时腹腔镜操作时同样的手术视野，更适应羧腔镜外科送师的操作习惯。术野光亮度和图像清晰度比软性内镜大为增强。由于无须使用庞大、繁杂的内镜设备，节省了手术室的空闻秘医院的设备成本。三通道操作套管薛开发，为TUES技术的广泛开展奠定了基础∽1。但由于用内镜软器械操作难度较大，故要进一步扩大TUES技术应用范围，需要进行动物实验和调练，适应软性器械的操作，并进一步改进现有的器械。
　　先前文献报道的经脐入路手术，系经脐部置入带1个操作孔的腹腔镜。用鬣入该搡俸孑L的腹腔镜器械将阑尾经脐郝操份孑L提如至体孙切除。缝合膀部操作孔后，腹壁亦无可见的手术瘢痕”‘8 J。然而，这种方法与我们所建立的技术有本质不同。由于带操馋孔的腹腔镜仅骞1个供硬器械通过的通道，其所能完成的操作十分有限，故文献报道仅限于用这种技术完成腹腔镜辅助的阑尾切除这一单一手术。
　　我嬲辑建立的TUES技术系建立在NOTES技术的基础上，用改良的NOTES手术器械进行操作。
　　不同之处仅是入路不同。故从理论上来讲可以完成NOTES戆够完成豹所有操作。与NOTES提毖，TUES技术不存在胃或结肠穿刺孔关闭的技术困难、内脏穿刺孑L漏以及带来的腹腔污染的可能，几乎可以避免冒蔚NOTES技术存在的所有闻题。藤且技术难度大为降低，便于推广应用。同时除脐部皱褶处外，腹壁几乎无可见的手术瘢痕，完全可以达到NOTES投术搿带来的腹壁美容效栗。尽管我们刚刚开始尝试TUES技术，但是可以预言，在NOTES技术尚处在发展的初期，就完全有可能被TUES取代。同时，近年出现的众多适合在NOTES中使用的器械，完全可以成为进行TUES手术的褥力工具。

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