灾难尤其是人为灾难通常是无法预知的，如何将灾难造成的损失减至最低，全世界关注的热点问题。当今世界，自然灾害、重大突发事故、局部战争和恐怖事件不断出现，对特种意外伤害的抢救就显得特别重要。灾难性事故的出现，带来许多新的医学问题，将事故一灾害一医学问题综合起来研究，使之成为一个独立的学科体系，这就是灾难医学要解决的问题。
　　灾难医学(亦称环境灾害医学)是研究在各种自然灾难和人为事故中所造成的灾害性损伤条件下实施紧急医学救治、疾病预防和卫生保障的一门科学。灾难医学研究事故灾害及灾害环境与人群健康和安全的关系，灾害对人群健康的有害影响及其预防的一门科学，是安全科学与预防医学的交叉学科。灾难医学作为一门研究应对灾难发生医学救援一般规律的学科，是一门设计用来帮助灾难的受难者及急需灾难救援者援助的学科。
　　一、灾难医学的概述及发展
　　人类在生产、社会活动中，由于自然灾害、事故以及装置、设备的破裂泄漏造成能量的急剧转化与快速释放，引起一系列的物质变化及运动，直接作用于人体就会使人体受到伤害。内贮的有毒有害介质突然大量扩散，高浓度积聚或大面积蔓延，有的在事故状态下直接作用于人体，引起创伤、急性中毒、化学灼伤、高温烧伤、窒息等症状。扩散和污染的结果，有的有毒有害物质可以引起慢性中毒、致畸、致突变或者致癌的作用。由于现代工业区的高度集中，装置的大型化和高能量贮备，城市人口急剧增长使事故的灾害性更为突出。在这种情况下，．医学的任务更加繁重，不仅对事故预防提出了更高的要求，而且对社会防灾保障体系提出了更高的要求。人们已经看到，现在重大突发事件明显增多，在现代高技术战争中特种武器广泛应用，其所致医疗救护及战伤救治已经给世界危重病急救医学发展带来了一系列全新的挑战，也给危重病急救医学的发展带来了难得的机遇。因此，着眼未来发展，努力研究突发事故及高技术局部战争中特种伤的基本特点及中西医结合治疗紧急救治对策，已是大势所趋。
　　(一)国际灾难医学的发展及趋势
　　灾难医疗救援从其建立发展至今只不过是几十年的历程，但其在重大灾难救援过程中发挥着巨大作用。1963年瑞典国家医学防护咨询委员会成立了世界上第一个灾难医学救援组织，其成员包括瑞典武装力量总司令、红十字会、国家健康福利会、国家民众保卫会、瑞典医学委员会、军队防护医学咨询委员会等的派驻代表，该组织在阿加迪尔和斯科普里大地震的救灾过程中发挥了重要的作用。1976年，来自7个国家的急救与重症监护医生在日内瓦成立了“美因茨俱乐部”(Club ofMainz)，成为世界上第一个专门研究和探讨急诊医学与灾难医学的学术机构，目前这个俱乐部已改名为国际急救与灾难医学联合会(world association for emergency medicine)。近年来，许多发达国家和地区(如美国、英国、法国、澳大利亚、日本、泰国及我国台湾地区等)相继成立了灾难医学协会和组织，有些医院还专门成立了灾难医学部门或科室，这些机构的成立大大推进了灾难医学的发展。第十三届国际灾难医学大会于2007年5月在悉尼召开，参加人员已由当初的急救和麻醉医师发展为包括公共卫生组织与管理、医护、军事医学、警察、消防人员等社会各种减灾力量参加的盛会，这表明灾难医学在当今世界的重要性已为更多的有识之士所认识，尤其是美国国家灾难医疗系统在“9·1 1”事件救援中的巨大作用，使更多的人深刻感受到建立与发展国家灾难医疗系统的迫切性。目前灾难医学的发展己从单纯的学术研究演变成为一些国家的政府行为，灾难医学的发展出现了跨学科、跨部门、跨地区、跨国界合作的趋势。灾难医学是有关灾难的预防、救援与管理的综合科学，是一门新兴的边缘性学科，它既是医学的重要分支，但又有其相对独立性。其中，灾难医疗系统是这门学科的核心内容之一，指灾难发生时医疗救援的组织管理与实施系统。
　　在美国，灾难事件干预指挥系统的总指挥可以是医生，可以是消防员：也可以是政府官员，但是他们必须接受正规培训，懂得灾难救助的处理原则。医务人员也必须参加培训，没有通过培训的医务人员不能参加灾难救助工作，因为急救医疗和平时医疗是不同的。平时医疗的原则是尽最大努力抢救每个病人，而救灾时是尽最大努力抢救最多数量的伤员。另外，医务人员还须学习如何应对生物制剂、化学制剂、放射性制剂等现代武器造成的灾难，医务人员一般在医学院没有学习这些知识，无法进行有效的救助和自我保护。
　　(二)我国灾难医疗系统的现状与存在问题我国目前灾难救援现状存在的问题是多方面的。我国大城市现有的医疗急救系统(如120急救中心、红十字会999急救中心)主要承担城市市民常规院前急救任务，目前是城市医疗急救和突发事件救援的重要力量。但是，我们应考虑到，一旦发生重大灾难、人民生命受到严重危害，甚至医疗急救系统本身也是受害对象时，现有医疗急救系统将难以胜任救援需要，此时只有完善的灾难医疗系统才能最大程度降低灾难所造成的危害。过去的历次重大灾难中，中央和各级地方政府以及人民解放军发挥了巨大的作用。但是，救援行动的组织和实施在时效性上与先进国家相比还有很大差距。近年来，为适应不断变化的国际、国内形势，囡家卫生部、中国人民解放军后勤部卫生部、国家民政部等不同职能部门均已建立或正在研究应对不同灾难事件的预案或救援力量以及相关政策，但各个部门间尚缺乏统一的协调和组织机构。预案的制订和救援力量的组建急需科学系统的理论体系来指导，可以说目前我国尚没有真正意义上的国家灾难医疗系统。
　　二、加强对灾难现场抢救
　　在灾害或意外发生时，第一时间内现场死亡人数最多，对于现场急救来说，时间就是生命，传统的急救观念往往使得处于生死之际的伤员丧失了最宝贵的“救命的黄金时间”。所以必须提倡和实施现代救护的新概念和技能。应重视伤后1 h的黄金抢救时间和10min的白金抢救时间，使伤员在尽可能短的时间内获得最确切的救治，最好将救命性的外科处理延伸到事故现场。
　　加强现场的急救能力和提高后送途中的救治水平，是提高危重病现场急救水平的重要环节。危重病特种伤目前已成为自然灾害及现代高技术局部战争中最主要的杀手之一。对此，现场急救需要“快速反应，立体救护”的新模式，以降低伤残率和死亡率。重大灾害事件的发生几乎是不可避免的，而现有的紧急救援模式已远远不能适应我国现阶段社会发展的需要，必须建立应对重大灾害突发事件的综合体系。既往在重大灾害事故和局部战争中采用的传统现场救治方式受到冲击，必须重新认识现场救治的一些问题，转变救治观念。在重大特发事故中，医疗救护及装备要与一线救援趋同等位置，既要提高救治质量，减少死亡和伤残，又要有较高的救护保障条件，目前现场危重病急救的新理论强调伤后aPN救治、复苏、稳定和后送，强调“医疗与伤员同在”、“快速立体救护”。伤员在受伤现场就能得到ICU的加强治疗，基本做到一步到位，将救命性的外科处理延伸到事故现场，大大提升了现场急救的内容和水平。
　　应建立一些规模小、多功能、机动能力强的医疗救护队，具备快速反应医疗增援的能力，以满足紧急救护需要。建立可移动式的便携式ICU和手术室，如在救护车上配备氧气、便携式呼吸机或简易呼吸器、止痛药、麻醉药、静脉注射液、夹板、担架、吸引装置、创伤急救装备、消毒装备和远程咨询设备等，可大大提高后送时救治伤员的能力，有条件的地方可使用医疗救护直升机。另外，建立一些设备优良、机动性好、有综合救治能力的精干的应急医疗队，在灾害事故发生的现场，在危重病现场急救中，可以及时根据伤情进行决定性的治疗(包括简单手术在内)，可改善预后，降低灾害现场危重伤员的死亡率。
　　三、灾难中病人的病理生理变化
　　危重特种伤中以爆炸伤和挤压伤最为常见。近年来国内由于矿井瓦斯爆炸、炸药爆炸、娱乐场所失火爆炸等意外事故所造成的爆炸伤也明显增多。这使得灾难中患者的病理生理机制机制复杂，新伤类、新伤型增多，救治难度大等特点。
　　灾难中病理生理特点：
　　(1)致伤因素多，伤情复杂：特种伤致复合伤的致伤效应是2种或2种以上致伤因素作用相互加强或扩增效应的结合，因此，病理生理紊乱常较多发伤和多部位伤更加严重而复杂，病理生理学变化更为复杂。
　　(2)伤势重，并发症多，病(伤)死率较高：严重的复合伤伤员常死于致伤现场，即使部分伤员能渡过早期休克等难关，也往往会死于后期的严重并发症。
　　(3)容易漏诊、误诊：很可能内伤和外伤同时存在，出现了没有伤口、伤道的损伤，而其损伤大多为致命性的，极易被忽视，往往成为该类患者最终致死的原因。
　　(4)治疗困难和矛盾：复合伤治疗中最大的难题是难以处理好由于不同致伤因素带来的治疗困难和矛盾。如烧伤复合伤而言，如何处理好治疗烧伤的迅速输液与治疗肺冲击伤慎重输液的矛盾是治疗的关键。
　　(5)现代特种武器杀伤威力大，作用时间长：这使战伤早期并发症更加凶险，晚期并发症增多；杀伤面积大，损伤部位多，造成多部位伤的比例增加；且冲击伤、多部位伤、烧伤比例增多，尤其重伤比例相应增加：所致伤情、受伤部位、伤势变化难以诊断，难以把握救治时机，从而对战伤救治提出了新的要求。
　　(6)杀伤武器多样化，伤亡种类复杂化：现代战争，许多大量使用的武器都是前所未有的，由于武器的多样化，使伤亡种类日趋复杂，所致的伤害最常见的是火器伤、炸弹伤等武器引起的二次伤、放射损伤、化学损伤、感染性损伤，而且新的流行性感染疾病等也增多。 ．(7)群体伤病员增多：既有空中作战的伤员，又有海战、地面作战的伤员，既有前沿阵地伤员，又有战役、战略后方的伤员，可谓全方位分布；而且，伤员不仅有军人，还有众多平民百姓。
　　(8)内伤和外伤同时存在：过去对伤型的定义为伤口和伤道的类型，现在常出现没有伤口、伤道的损伤，从而对“伤”的概念提出了严重挑战。
　　(9)救治条件受限，难度增大：现代战争时空的扩展与压缩使伤员急救十分艰难，空投炸弹间隔时间缩短，缺乏安全的救治场所，救治条件受限，且环境恶化，如断水、断电、断能源和交通瘫痪等。
　　四、在灾难急救中麻醉的方法和措施
　　(一)灾难现场医疗麻醉处理
　　在灾难患者中绝大多数为创伤病人，灾难中第一死因为创伤。随着创伤学科的发展，麻醉医师参与其中的重要性越来越显著。由于麻醉医师熟练掌握心肺复苏技术，可提供呼吸道处理、进行呼吸机使用、开放动静脉通道等技术操作；对术前准备提供最佳处理，为而后的手术和麻醉提供最佳条件，大大降低了创伤患者的死亡率。麻醉医师可以成为重症创伤患者围手术期的监护者：支持患者的心肺功能，维持重要脏器的灌注，保证外科手术的顺利进行。创伤麻醉与急救对降低创伤患者的死亡率起了重要作用。及时的手术是抢救成败的关键，急救技术水平的高低直接影响到抢救效果。
　　麻醉医师要尽可能做到“反应迅速、处理果断、治疗无误。”
　　1术前评估和准备：
　　由A B C开始：Airway，Breathing，Circulation控制气道为前提。与外科医生交流，和病人本身或家属／抢救人员进行简单的交流。要注意对伤员的全面评估，尤其注意病人有无合并症，重点观察：气胸(呼吸音)，神经损伤，休克表现(四肢冷)。面部外伤常常伴有颅底骨折和颈椎损伤。胸外伤要注意血气胸，反常呼吸，心肺挫伤，心包填塞。尽可能检查：胸片，颈椎，心电，血球压积，尿血。同时急送交叉配合。其他检查(凝血，生化等)可以送，但不要干等结果。术前镇静尽量少用。病人的体温维护尤其重要，液体加温，输血器准备就绪。运送病人时，常规给氧，固定颈椎；注意挤压综合症，尽可能纠正休克状态。 ‘2、麻醉准备和补液需要急症手术的伤员，应在有一定条件的手术场所进行。伤员手术前，麻醉设备要先检查好。
　　麻醉医师优先考虑的顺序是：通气与氧合，循环功能的维护。，通过血液加温器输液，抽血查血型并开始输血，检查血气、血球压积、血生化学及凝血参数，测体温及尿量等。并进行血流动力学相关监测。
　　多数创伤病人常出现低容量状态，尤其是老年人，应当用足量温暖的晶体液或胶体恢复灌注，如失血量很大，在未得到同型血之前可给予足够人工胶体液或无反应的O型血(小于500m1)，目前高晶胶体在创伤病人现场容量治疗取得较好的复苏效果。要提防大量输血并发症，尤其是稀释性血小板减少症。如果出现长时间低温和进行性酸中毒，则可能已发生致命的凝血病。
　　低血容量的创伤病人应尽快开始液体复苏，小容量高渗盐水对休克病人可能有效，但迄今未常规应用。如输入大量液体或血液而不能同时控制出血，可能进一步加重出血。当病人到达医院时常见低钾血症，而大量快速输血往往合并高钾血症，如输库血大于100ml／min，还可能发生因枸橼酸中毒引起低钙血症。
　　3．麻醉方法和药物选择对严重创伤合并休克，低温或意识消失病人无需任何麻醉，仅需给氧，通气或肌松剂，但血压、体温、酸中毒或血中乳酸含量均不能作为病人意识的可靠预测指标，麻醉医师应时刻想到病人知晓的可能性，一有迹象就给予麻醉药，阿片类镇痛药、氯胺酮或预防性给予东莨菪硷或咪唑安定等健忘药。
　　3．1局部麻醉局麻的优点是经济和易操作的方法，可提供术后镇痛。肢体再植时可使外周充血；胸部创伤后可缩短在ICU的时间以及减少高龄病人髋部骨折复位时失血和深部静脉血栓形成。缺点是低血容量病人交感神经阻滞后易发生低血压，饱胃病人不能给镇静药，长时间手术病人有不适感以及可掩盖肢体术后并发症如间隔综合征等。局麻的麻醉效果比全麻明显差。
　　3．2全身麻醉全麻的麻醉效果好，适用于大面积复合伤，缺点麻醉实施较复杂及需要使用医疗设备。氯胺酮是全麻常用药物，可兴奋交感神经系统，保持正常容量病人血压，但也可引起危重病人低血压。它对低血容量心血管系统的影响可能与硫喷妥钠没有差别，而且可加重酸中毒，故应避免长时间使用，因此交感兴奋药氯胺酮与依托咪酯多用于麻醉诱导。对低血容量病人一般不愿用吸入药，也应避免使用N20，因为它会降低吸入氧浓度，而此类病人肺泡动脉氧分压差可能很大。以阿片类药为主的麻醉虽对心脏病人有效，但尚无资料证明对低血容量休克有效。阿片类药常用于镇痛。总之，应小心地加用吸入麻醉药，对低血压病人应警惕是否觉醒。
　　4．创伤患者的麻醉处理要点4．1保持呼吸道通畅呼吸道是麻醉医师应该处理的第一件事，控制呼吸刻不容缓。气管插管指征并不仅用于呼吸停止，如有通气量不足、呼吸道损伤、为防止误吸等都应进行气管插管。当伤者呼吸还存在时，可经鼻、口行气管内盲插或纤维支气管镜插管。胸部的穿透伤或盲管伤都可造成胸腔内重要脏器的损伤，形成气胸、血豳j心包填塞以及纵隔受压，严重地影响循环和呼吸功能，使诊断和处理的难度大为增加。为了保持呼吸道通畅，要迅速地将开放性伤口转变为闭合性伤口，对严重的血气胸者立即行胸腔闭式引流术，改善肺的通气功能，解除纵隔的受压情况。
　　4．2气道管理的措施及要点①按饱胃处理，快速诱导。但遇到紧急情况时，喉头加压给氧也有必要。
　　②避免缺氧是关键。
　　③诱导剂减少剂量：病人多有休克。
　　④考虑用对心血管系统抑制小的药，氯胺酮、依托醚酯、丙泊酚等。
　　⑤，肌肉松弛药使用。普通外伤，没有禁忌症时使用琥珀胆碱。挤压伤，还是用非去极化肌松药(如维库溴铵)比较安全，不要用琥珀胆碱。
　　⑥插管时，尽量减少搬动颈部，用颈部固定法。
　　⑦插管前准备好：口咽通气道、插管喉罩及喉罩。
　　⑧神志清醒，无颈痛，颈椎片无骨折的病人，可以按常规操作。神志不清者，即使X．ray没有显示骨折，也不能排除韧带损伤，要按颈部骨折患者对待。
　　4．3麻醉方法大多数未伴休克的腹部创伤患者可在硬膜外麻醉下手术。若需全身麻醉，则应在休克症状初步改善后行气管内浅全麻，快速插管后用丙泊酚静脉加雷米芬太尼泵注，如无静脉输入泵可配成0．1．0．2％丙泊酚500ml+5mg雷米芬太尼：如有条件可间隔辅以异氟烷或七氟烷吸入维持麻醉。麻醉过程中值得注意的是，创伤患者的胃排空时间较长，饱食患者诱导时易出现返流呕吐。一旦发生误吸，治疗则很困难，应以预防为主。因而强调全麻诱导时应力求平稳，插管后套囊应立即充气。若能够在琥珀胆碱给药前先静维库溴铵，既可防止痉挛，又可防止返流，同时有升压作用。
　　值得提倡和推广。另外，对疑有腹腔内大血管出血的患者，应选择上肢血管输血，否则下肢血管输入的液体大部份都流入腹腔。手术中往往只忙于胸腔和腹腔的脏器损伤，忽略了腹腔静脉的损伤，输入的液体实际上并未增加有效循环量。所以输液部位虽为大家熟悉，但有时易被忽视。
　　4．4密切观察病情变化创伤患者(尤其是多发性创伤患者)伤势危重，伤情复杂，病情发展快。
　　故麻醉医师的处理在强调“急”的同时，要尽量注意“准确”。尽可能准确判断病情，果断采取措施，以抢救生命为第一原则。多发性创伤者的病情往往可以互相掩盖，给治疗带来许多麻烦。麻醉医师的密切观察病情，既免除了患者再次手术的可能性，又使患者术后恢复迅速、良好。
　　4．5术中注意事项麻醉医师应警惕在容量补足后仍持续低血压，并寻找隐蔽出血、血气胸、心包填塞、颅内占位性病变增大、酸中毒、低钙血症、脂肪栓塞及低温等。因创伤后凝血病死亡率高，应不断监测血气和细胞压积，随时化验血清电解质和凝血。
　　创伤病人由于暴露、休克和输冷的液体常出现低温，低温可导致心律失常、心肌收缩力受损、凝血病和寒战并增加氧耗，因此将液体加温，使用强空气加温器和手术室保温很重要。
　　大约50％创伤病人有酒精中毒，酒精的复杂作用包括意识不清、麻药需要量少、误吸、低温、利尿、心动过速、血管扩张及加重头部损伤导致神经障碍等。
　　严重头部损伤破坏性大，为降低其发病率和病死率应采取下列措施：保证足够通气，维持脑灌注压，防止低温，重复神经检查，早期做CT并监测颅内压(ICP)。为了保持正常ICP，可实施过度通气和利尿。处理头部损伤的最新进展是监测颅内静脉球的血氧饱和度，它能间接判定脑灌注是否充分。至于选择晶体液，还是胶体液复苏并不影响转归，但应避免输葡萄糖液，因为脑损伤后高血糖往往使转归恶化。对头部创伤病人何时行非颅内手术尚有争论，但证据表明长骨骨折早期复位能改善转归。但是，头部损伤(ICP高或不高)可能因数小时麻醉、额外的液体输注及血压波动等继发“侵袭”而恶化，因此麻醉后最好连续监测ICP，将血压维持在正常范围或稍高，防止脑灌注压下降。
　　4．6监护除心电、氧饱和度、袖带血压外，要尽量使用呼吸末二氧化碳监测，动态观察呼吸和死腔，肺栓塞等。部分病人可进行动静脉插管进行动脉压及中心静脉压监测。
　　4．7液体管理病人均存在脱水，失血，开放静脉应尽可能使用较粗的套管针，液体要加温。常用的容量治疗包括晶体，胶体，红细胞，全血，凝血因子，血小板，冷凝集等。首要选择是晶体，胶体以及高胶晶体。失血量超过20％时，应给予红细胞以及全血。大量输血者，应补充钙剂。
　　4．8 DIC诊断：手术野广泛渗血，pTT延长，纤维蛋白原下降，D．二聚体增高。治疗按照DIC治疗原则给予血浆，血小板，冷凝集等。
　　4．9保温有条件应进行体温监测，保温措施要及时跟上。重点要强调保温，避免死亡三角(低温，酸中毒，凝血功能异常的恶性循环)。常用方法：提高环境温度，液体加温，血制品(血小板除外)，电热毯，灯。
　　4．10其他地震损伤，多有挤压综合征；注意抢救休克低血容量和利尿的平衡。纠酸或碱化尿液时，时要保证通气，不然细胞内二氧化碳蓄积更严重。单纯休克，不要用利尿剂来“催尿”，纠正循环后，肾功能会恢复。
　　当体温、血压无法维持、血制品补充困难时或代酸持续恶化时，麻醉科医师有责任提醒外科医师，是否先作损伤控制手术即可。等待病人全身状况改善后，进行二期手术。

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